Chcete poradit?

Záznam o úrazu

Formulář je zdarma ke stažení, vyplnění a odeslání nebo elektronickému podání na úřad.

Záznam o úrazu

Formulář je AKTUÁLNÍ

Formulář vydává: Kooperativa, pojišťovna, a.s.

Chytrý formulář je aplikace určená pro Windows

K čemu slouží formulář Záznam o úrazu

Záznam o úrazu je formulář, který zaměstnavatel vyplňuje pro oficiální zaznamenání pracovního úrazu zaměstnance v souladu s § 105 zákoníku práce (zákon č. 262/2006 Sb.) a § 6 odst. 1 vyhlášky č. 201/2010 Sb. Formulář se vyplňuje při každém smrtelném úrazu, úrazu s hospitalizací delší než 5 dnů nebo jiném registrovaném pracovním úrazu a je důležitý nejen pro evidenci a prevenci, ale i pro kontrolní orgány, pojišťovny a případné právní spory.

Záznam musí být vyplněn bez zbytečného odkladu po zjištění pracovního úrazu a zaslán příslušným institucím – oblastní inspekci práce, zdravotní pojišťovně zaměstnance a příslušné pojišťovně (například Kooperativa a.s.). Formulář se skládá z několika částí s podrobnými údaji o zaměstnavateli, postiženém zaměstnanci, místě, příčinách a okolnostech úrazu, druhu zranění a přijatých opatřeních.

Typické situace zahrnují:

  • Zaměstnanec utrpěl vážný pracovní úraz s hospitalizací (zaměstnavatel vyplní Záznam o úrazu a odešle institucím)
  • Došlo k smrtelnému úrazu při práci (vyplní se Záznam a zahájí se šetření)
  • Zaměstnanec se zranil na pracovišti a byl hospitalizován déle než 5 dní (zaměstnavatel podá Záznam)

Formulář je určen pro zaměstnavatele, kteří jsou povinni zaznamenat a nahlásit pracovní úrazy svých zaměstnanců.

Nejdůležitější informace týkající se formuláře Záznam o úrazu

  • Účel formuláře – oficiální zaznamenání pracovního úrazu pro evidenci, prevenci, kontrolu a právní účely
  • Právní základzákoník práce (§ 105), vyhláška č. 201/2010 Sb. (§ 6 odst. 1)
  • Kdo ho vyplňuje – zaměstnavatel
  • Komu – oblastní inspekci práce, zdravotní pojišťovně, příslušné pojišťovně
  • Lhůta – bez zbytečného odkladu po zjištění úrazu
  • Důležité – přesnost údajů, kódy ESAW, vyjádření zaměstnance a svědků

Na co si dát pozor při vyplňování vzoru Záznam o úrazu

Kdy se vyplňuje Záznam o úrazu?

Záznam se vyplňuje při:

  • Smrtelném úrazu – úraz vedoucí k úmrtí zaměstnance
  • Úrazu s hospitalizací delší než 5 dnů
  • Jiném registrovaném pracovním úrazu – úraz způsobující pracovní neschopnost delší než 3 kalendářní dny

Část I – Údaje o zaměstnavateli

  • Název zaměstnavatele – obchodní název organizace
  • IČO – identifikační číslo organizace
  • Sídlo – úplná adresa sídla
  • Právní forma – s.r.o., a.s., fyzická osoba atd.
  • Odvětví činnosti – CZ-NACE kód (klasifikace ekonomických činností)
  • Kontaktní osoba:
    • Jméno a příjmení
    • Telefon
    • E-mail

Část II – Údaje o postiženém zaměstnanci

  • Jméno a příjmení – celé jméno zaměstnance
  • Rodné číslo – kompletní rodné číslo včetně lomítka
  • Adresa bydliště – úplná adresa trvalého pobytu
  • Pracovní zařazení – název pozice, funkce
  • Druh pracovního poměru:
    • Pracovní smlouva
    • Dohoda o pracovní činnosti (DPČ)
    • Dohoda o provedení práce (DPP)

Část III – Místo, čas a okolnosti úrazu

Místo úrazu

  • Adresa – přesná adresa, kde k úrazu došlo
  • Popis místa – konkrétní místo (například výrobní hala, sklad, kancelář)

Datum a čas úrazu

  • Datum – kdy došlo k úrazu (den, měsíc, rok)
  • Čas – v kolik hodin

Popis průběhu úrazu

  • Podrobný popis – jak k úrazu došlo, co se stalo

Část IV – Druh zranění a zasažená část těla

Podle metodiky ESAW (Evropská statistika pracovních úrazů):

Druh zranění

  • Kód – kód druhu zranění podle ESAW (například 20 = zlomenina kosti)

Příklady kódů:

  • 10 – Rána a povrchové poranění
  • 20 – Zlomenina kosti
  • 30 – Vykloubení, podvrtnutí, natažení
  • 40 – Amputace (ztráta části těla)
  • 50 – Otřes mozku
  • 60 – Vnitřní poranění
  • 70 – Popáleniny, opaření
  • 99 – Jiné druhy zranění

Zasažená část těla

  • Kód – kód zasažené části těla podle ESAW (například 43 = zápěstí)

Příklady kódů:

  • 11 – Hlava (mozek)
  • 21 – Oči
  • 31 – Krk
  • 41 – Rameno
  • 42 – Paže
  • 43 – Zápěstí
  • 51 – Noha
  • 63 – Celé tělo
  • Důležité: Kódy ESAW jsou povinné a musí být uvedeny přesně podle metodiky.

Část V – Příčiny úrazu

  • Bezprostřední příčina – co přímo způsobilo úraz (například pád, náraz, zřícení předmětu)
  • Příčiny hlubší – co k úrazu přispělo (například nedostatečné zajištění pracoviště, nedodržení BOZP)

Část VI – Alkohol a jiné látky

  • Test na alkohol – zda byl proveden test (ANO / NE)
  • Výsledek testu – pokud ANO, jaký byl výsledek (negativní / pozitivní, hodnota v promile)
  • Jiné látky – zda byla zjištěna přítomnost jiných látek (drogy, léky)

Část VII – Porušení předpisů

  • Porušení předpisů zaměstnancem – zda zaměstnanec porušil BOZP nebo jiné předpisy (ANO / NE)
  • Popis porušení – co bylo porušeno
  • Porušení předpisů zaměstnavatelem – zda zaměstnavatel porušil předpisy (ANO / NE)

Část VIII – Přijatá opatření

  • Okamžitá opatření – co bylo provedeno ihned po úrazu (například přivolání záchranky, ošetření)
  • Nápravná opatření – jaká opatření byla přijata k prevenci opakování úrazu

Část IX – Vyjádření

Vyjádření postiženého zaměstnance

  • Vyjádření – jak úraz hodnotí sám zaměstnanec

Vyjádření svědků

  • Jména svědků – kdo úraz viděl
  • Vyjádření svědků – co viděli

Vyjádření zástupce pro BOZP

  • Jméno – zástupce pro BOZP
  • Vyjádření – posouzení z hlediska BOZP
  • Důležité: Pokud chtějí osoby přiložit podrobnější vyjádření, mohou tak učinit na samostatném listu připojeném k formuláři.

Podpis zaměstnavatele

  • Podpis – vlastnoruční podpis oprávněné osoby zaměstnavatele
  • Jméno a funkce – celé jméno a pozice
  • Razítko – razítko organizace
  • Datum – kdy byl záznam vyplněn

Kam formulář zaslat?

Záznam se zasílá:

  • Oblastní inspekci práce – podle místa úrazu
  • Zdravotní pojišťovně zaměstnance – VZP, ČPZP atd.
  • Příslušné pojišťovně – například Kooperativa a.s., Vienna Insurance Group (pokud má zaměstnavatel pojištění odpovědnosti)

Způsoby podání

  • Tištěná podoba – vyplněný formulář zaslat poštou
  • Elektronická podoba – prostřednictvím datové schránky zaměstnavatele
  • Náš tip – nejpohodlnější způsob podání přes FORM studio. Stačí vybrat způsob odeslání a FORM studio se postará o zbytek. Uloží, vytiskne, odešle PDF e-mailem, nebo elektronicky správné instituci, pokud to umožňuje. To ale není všechno – objevte další výhody FORM studia.

Lhůty

  • Lhůta: Bez zbytečného odkladu po zjištění pracovního úrazu (doporučeno do 5 pracovních dnů)

Časté chyby při vyplňování formuláře

  • Chybějící nebo nesprávné identifikační údaje zaměstnavatele – identifikační údaje zaměstnavatele nejsou uvedeny nebo jsou nesprávné
  • Chybějící nebo nesprávné osobní údaje postiženého zaměstnance – osobní údaje postiženého zaměstnance nejsou uvedeny nebo jsou nesprávné
  • Neurčitý nebo neúplný popis průběhu úrazu – popis průběhu úrazu je neurčitý nebo neúplný
  • Chybějící kódy ESAW – kódy ESAW (druh zranění, zasažená část těla) nejsou uvedeny
  • Chybně uvedené kódy ESAW – kódy ESAW jsou nesprávné (nesoulad s metodikou)
  • Chybějící informace o testu na alkohol – informace o testu na alkohol nejsou uvedeny
  • Chybějící vyjádření postiženého zaměstnance nebo svědků – vyjádření postiženého zaměstnance nebo svědků chybí
  • Chybějící popis přijatých opatření – popis přijatých opatření není uveden
  • Chybějící podpis zaměstnavatele – formulář není podepsán zaměstnavatelem nebo chybí razítko
  • Pozdní podání záznamu – záznam byl podán po uplynutí přiměřené lhůty
  • S FORM studiem se chyb bát nemusíte – předvyplní často používané údaje, přesně spočítá a zaokrouhlí potřebné hodnoty a upozorní na neplatný údaj. Pokyny máte vždy po ruce, takže snadno zjistíte, jak údaj správně vyplnit. Podívejte se na další chytré funkce FORM studia.

Shrnutí

  • Kdo vyplňuje – Zaměstnavatel
  • Kdy – Bez zbytečného odkladu po zjištění pracovního úrazu (doporučeno do 5 pracovních dnů)
  • Komu – Oblastní inspekci práce, zdravotní pojišťovně zaměstnance, příslušné pojišťovně (např. Kooperativa a.s.)

Výhody

  • Formulář odpovídá aktuálním předpisům
  • Rychle vyplníte během chvilky
  • Vytisknuté raz dva
  • Zdarma vyplníte 6 formulářů
  • Automatická kontrola dat
  • Kdykoliv se k formuláři znovu vrátíte
  • Lze odeslat elektronicky nebo uložit do PDF a poslat mailem, datovkou nebo poštou
  • Při elektronickém podaní máte za pár vteřin ověření, že vše proběhlo v pořádku

Kvalita, které důvěřují profesionálové:

  • Vysoké učení technické Brno
  • IKEM Praha
  • Ernst & Young, s.r.o.
  • O2 Czech Republic a.s.
  • Česká exportní banka a.s.

Potřebujete se na něco zeptat? Zavolejte nám nebo napište

FORM studio

Hledáte formulář a přistáli jste na této stránce

Patrně proto, že chcete formulář vyplnit a někomu poslat nebo vytisknout. Jste tu správně. Pokud máte počítač s Windows, vyzkoušejte si program FORM studio, špičkovém softwaru, který na formuláře používají profesionálové.

FORM studio

Jednoduše formulář vyplňte a odešlete nebo vytiskněte

Ve Windows si můžete zdarma stáhnout formulář "Záznam o úrazu" s nástrojem FORM studio, kterým ho pohodlně vyplníte a na pár kliknutí odešlete kam potřebujete.

1

Je stáhnutí bezpečné?

2

Hledáte formulář v PDF?

3

Potřebujete jiný formulář?

4

Napadají vás další otázky?

Podívejte se, jak FORM studio funguje

Cookies

Tento web používá cookies.

Povolit ukládání cookies

Aby tento web fungoval, potřebujeme váš souhlas
s ukládáním informací (cookies). Jejich povolením nám také umožníte využívat uložené informace pro zlepšování webu a marketing.

Zakázat vše

Objevila se neočekávaná chyba. Klepněte prosím na Obnovit stránku

🗙

Probíhá připojování k webu kastnersw.cz ...

Pokud to trvá delší dobu, tak:

• může být problém v internetovém připojení

• nebo probíhá update serveru

• můžete zkusit stránku otevřít v novém okně

Prebieha pripájanie k webu kastnersw.cz ...

Ak to trvá dlho, tak:

• môže byť problém v internetovom pripojení

• alebo prebieha update serveru

• môžete skúsiť stránku otvoriť v novom okne