Zpráva o poškození zdraví (bolestné)

K čemu slouží formulář Zpráva o poškození zdraví

Formulář Zpráva o poškození zdraví (Bolestné) je formulář, který poškozený (osoba, která utrpěla úraz) nebo ošetřující lékař vyplňuje pro oznámení a doložení zdravotního poškození v důsledku úrazu pro účely Kooperativa pojišťovny, a.s., Vienna Insurance Group. Formulář je nutný k likvidaci pojistné události, na základě které může být poškozenému vyplaceno bolestné či jiné pojistné plnění. Zpracovává se na základě zdravotnické dokumentace a klasifikace poškození dle Metodiky Nejvyššího soudu ČR (§ 2958 občanského zákoníku) nebo podle MKN-10 (Mezinárodní statistická klasifikace nemocí).

Zpráva musí obsahovat úplné údaje o poškozeném, podrobnosti o úrazu, způsob výplaty pojistného plnění, lékařskou část s diagnózou a rozsahem poškození a doplňující informace. Formulář musí být podepsán poškozeným (nebo zákonným zástupcem) i lékařem s razítkem. Doporučuje se odevzdat co nejdříve po ukončení léčby, aby mohla být pojistná událost rychle zlikvidována.

Typické situace zahrnují

• Poškozený utrpěl úraz a žádá o bolestné od pojišťovny (vyplní Zprávu o poškození zdraví)
• Zaměstnanec má následky pracovního úrazu a dokládá rozsah bolesti (přiloží lékařskou zprávu)
• Poškozený má trvalé následky úrazu a žádá o odškodnění

Formulář je určen pro poškozené osoby (nebo jejich zákonné zástupce) a ošetřující lékaře, kteří dokládají zdravotní poškození pro účely pojištění.

Nejdůležitější informace týkající se formuláře Zpráva o poškození zdraví

• Účel formuláře – oznámení a doložení zdravotního poškození pro výplatu bolestného a pojistného plnění
• Právní základ – občanský zákoník (§ 2958), Metodika Nejvyššího soudu ČR, MKN-10
• Kdo ho vyplňuje – poškozený (nebo zákonný zástupce) a ošetřující lékař
• Komu – Kooperativa pojišťovna, a.s., VIG
• Doporučená lhůta – co nejdříve po ukončení léčby
• Důležité – úplnost údajů, zdravotní dokumentace, podpisy poškozeného a lékaře

Na co si dát pozor při vyplňování formuláře Zpráva o poškození zdraví

Část I – Údaje o poškozeném

• Osobní údaje – jméno, rodné číslo (včetně lomítka) a adresa trvalého pobytu.
• Zákonný zástupce – vyplňuje se pouze v případě, že je poškozený nezletilý nebo omezen na svéprávnosti.

Část II – Podrobnosti o úrazu a léčbě

• Popis děje – stručně a jasně popište, jak k úrazu došlo (např. pád ze schodů, autonehoda).
• Časová osa – přesné datum úrazu a období pracovní neschopnosti (pokud byla vystavena).

Část III – Způsob výplaty

• Bankovní spojení – zkontrolujte si správnost IBAN/čísla účtu. Chyba v čísle účtu je nejčastějším důvodem zpoždění výplaty.

Část IV – Lékařská část (vyplňuje lékař)

• Kód diagnózy – musí odpovídat klasifikaci MKN-10.
• Bodové ohodnocení – lékař určí počet bodů za bolestné dle příslušných tabulek či Metodiky.
• Razítko a podpis – bez nich je formulář neplatný a pojišťovna jej vrátí k doplnění.

Časté chyby při vyplňování formuláře Zpráva o poškození zdraví

• Chybějící nebo nesprávné osobní údaje poškozeného – osobní údaje poškozeného nejsou uvedeny nebo jsou nesprávné
• Chybějící podrobnosti o úrazu – datum, místo nebo příčina úrazu nejsou uvedeny
• Neurčitý nebo neúplný popis průběhu léčby – popis průběhu léčby je neurčitý nebo neúplný
• Chybně vyplněné bankovní spojení – bankovní spojení je nesprávně vyplněné
• Chybějící lékařská část – diagnóza nebo rozsah poškození zdraví nejsou uvedeny
• Chybějící bodové ohodnocení bolestného – bodové ohodnocení bolestného není uvedeno
• Chybějící zdravotní dokumentace – lékařské zprávy nejsou přiloženy
• Chybějící podpis poškozeného nebo lékaře – formulář není podepsán poškozeným nebo lékařem
• Chybějící razítko lékaře – razítko lékaře není na formuláři
• S FORM studiem se chyb bát nemusíte – předvyplní často používané údaje, přesně spočítá a zaokrouhlí potřebné hodnoty a upozorní na neplatný údaj. Pokyny máte vždy po ruce, takže snadno zjistíte, jak údaj správně vyplnit. Podívejte se na další chytré funkce FORM studia.

Shrnutí

• Kdo – poškozený (nebo zákonný zástupce) a ošetřující lékař
• Kdy – co nejdříve po ukončení léčby
• Komu – Kooperativa pojišťovna, a.s., VIG (Pobřežní 665/21, 186 00 Praha 8, e-mail: dpo@koop.cz)

Výhody

• Formulář odpovídá aktuálním předpisům

• Rychle vyplníte během chvilky

• Vytisknuté raz dva

• Zdarma vyplníte 6 formulářů

• Automatická kontrola dat

• Kdykoliv se k formuláři znovu vrátíte

• Lze odeslat elektronicky nebo uložit do PDF a poslat mailem, datovkou nebo poštou

• Při elektronickém podaní máte za pár vteřin ověření, že vše proběhlo v pořádku

• Chcete zjistit, jaké další výhody FORM studio přináší?

Kvalita, které důvěřují profesionálové:

• Vysoké učení technické Brno

• IKEM Praha

• Ernst & Young, s.r.o.

• O2 Czech Republic a.s.

• Česká exportní banka a.s.

• Zajímá vás, kdo dál?

Potřebujete se na něco zeptat? Zavolejte nám nebo napište